20歳以上の方はこちら

web入力フォームから入力して頂くか、予診票PDFファイルをプリンアウト後、ご記入のうえお持ち下さい。
受付でも予診票を配布しておりますので、ご希望の方はお声掛け下さい。

web入力フォーム

※当HPのwebフォームからの入力は
9/29 より使用可能です。

• 接種希望日の２日前～前日までに入力して下さい。
  それ以外の期間に入力した場合、接種をお断りさせていただきます。
• 体温、署名のみ接種当日に記入して頂きますので、来院前にご自宅で
  体温を測ってきて下さい。

予診票PDF